．８００． 华北煤炭医学院学报２０１１年ｌ１月第ｌ３卷第６期Ｊ Ｎｏｒｔｈ Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ２０１１ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，１３（６） 尿道拖人术治疗外伤性后尿道狭窄３７例 肖 磊 杜美丽 费伟大 （天津市天津医院外科天津３００２１１） ［摘要］①目的提高外伤性后尿道狭窄的治疗效果。②方法对传统尿道拖入术进行改进，采用自制钻孔器按设定口径切除狭窄段 尿道及周围瘢痕，用尼龙线或肠线贯穿缝合球部尿道断端（３、９点），将远端尿道拖入到近端尿道中，允许尿道断端存在一定间隙（１ｃｍ以 内），并将球部尿道与尿生殖膈缝合固定，放置特制双腔硅胶药囊导尿管作支架尿管。③结果 手术均获成功，术后６—８周拔尿管，最大尿 流率１２—３３ｍＩＶｓ，未出现阳萎及尿失禁。随访３个月～１２年，平均３．９年，均排尿通畅，无需扩张尿道。④结论改进后手术方法具有充分 切除瘢痕组织、有效预防术后局部感染、避免术后扩张尿道的良好疗效，同时手术操作简单，创伤小，并发症少，是治疗外伤性后尿道狭窄的 较为理想的开放性手术方法。 ［关键词］尿道尿道狭窄外科手术 ［中图分类号］Ｒ ６９１．１［文献标识码］Ａ［文章编号］１００８—６６３３（２０１１）０６—８００—０２ 复杂性后尿道狭窄的处理较困难。我院自１９７９—２００５年 或局部条件不允许吻合的复杂性后尿道狭窄。但其仍存在瘢痕 用改良尿道拖入术治疗复杂性后尿道狭窄３７例，效果良好，报 切除不彻底、术后尿道内感染等导致尿道狭窄复发的因素。此 告如下。 外，尿道对位仅靠引力来维持，易发生术后尿道移位或对位不 １资料与方法 良，也影响疗效。前尿道套入过多，还可引起瓣膜样梗阻、射精 １．１一般资料本组３７例，均为男性，年龄１８—６４岁，平均 障碍及痛性勃起等并发症 。 ３８．４岁。所有病例均经临床检查及膀胱、尿道造影确诊。均为 改进后手术方法使用钻孔器钻孔，按设定口径一次完成狭 外伤性骨盆骨折合并后尿道损伤早期治疗失败所致膜部尿道狭 窄段尿道及瘢痕组织的切除，可以达到充分切除瘢痕组织的目 窄。狭窄或闭锁段尿道长度为２．５～３．８ｃｍ。按金锡御（１９８１） 的，使再通段尿道床内壁光滑柔软，极利于尿道黏膜的覆盖生 提出的分类标准 ｍｊ，单纯性后尿道狭窄７例，复杂性后尿道狭窄 长，从根本上解决了其它方法无法彻底切除瘢痕组织的问题。 ３０例。有３例接受过２次以上的腔内手术治疗，１例合并有阳 同时操作简单，端之间稍存间隙（１ｃｍ以内）。这既可增加尿道 萎。 的有效长度（１—２ｃｍ），避免瓣膜样梗阻、射精障碍及痛性勃起 １．２方法①器械准备。尿道钻孔器 Ｊ、双腔硅胶药囊导尿 等并发症的发生，又使术后即使发生轻微尿道位移位不致影响 管－３ Ｊ。②采用膀胱结石位，经会阴纵行切１３，充分游离球部及 疗效。 部分前尿道，显露尿道狭窄处瘢痕，于狭窄或闭锁的盲端切断球 改进后方法还将球部尿道与尿生殖膈缝合固定，克服了尿 部尿道。经下腹正中切口切开膀胱或扩大膀胱造瘘１３进行探 道对位仅靠牵引力来维持的缺陷。所使用的双腔硅胶药囊支架 查。应用尿道钻孔器经会阴切口切除狭窄或闭锁段尿道瘢痕组 尿管口径不一，置于后尿道内的药囊口径在成人达到３０Ｆ，大大 织 Ｊ，建立长约２～４ｃｍ的新隧道，自膀胱引入与隧道口径相一 增强了支撑作用，保证拖人的前尿道与隧道内壁紧密接触，利于 致（成人为Ｆ３０）的双腔硅胶药囊导尿管，并将其膨大部置于后 黏膜再生，使成形的尿道宽大柔软。尿管的前尿道部分仅为 尿道。用尼龙线贯穿缝合球部尿道３、９点，在膀胱内尿管的两 Ｆ８，极利于分泌物的引流，加上经药囊管的尿道冲洗及药物灌 侧轻拉尼龙线使球部尿道套人隧道与尿管之间，不要求完全套 注，可有效避免术后尿道内感染 ｊ＿。 人，以无张力为原则。尿道断端之间的间隙控制在１．０ｃｍ之 阳萎和尿失禁是后尿道狭窄手术的常见并发症。目前认 内，保持两尼龙牵引线的张力，在膀胱内汇合后引出体外，固定 为，阳萎的发生与外伤严重程度及手术方式的选择相关 Ｊ。临 于上腹正中腹壁。将球部尿道与尿生殖膈缝合固定，放置膀胱 床研究发现，阳萎的发生率在经耻骨途径手术中较高 ｌ６ Ｊ，而与 造瘘管，关闭切１３。术后３天开始进行尿道内药物滴注 ｊ，维持 经会阴手术途径无关 Ｊ。至于尿失禁的发生机制，目前尚无一 ６～８周。 致意见。梅骅 认为患者术后排尿控制是否良好，取决于内括 １．３疗效标准 优：Ｆ２２—２４探条通过顺利，最大尿流率 约肌是否健全。但一般认为在男性尿控机制中起主要作用的应 ２０ｍＩＶｓ以上，不需行尿道扩张。良：Ｆ１８～２Ｏ探条通过顺利，最 为尿道外括约肌。尿道外括约肌由平滑肌和横纹肌组成，平滑 大尿流率１５—２０ｍＩＶｓ之间，不需行尿道扩张。差：Ｆ１６探条可 肌在尿道膜部围绕尿道纵向排列，而横纹肌起阴茎根部会阴筋 通过，最大尿流率在１５ｍＩＶｓ以下，需定期扩张尿道。失败：近 膜，止于前列腺尖部，呈马蹄形包绕为一围绕前列腺尖部和膜部 期尿道狭窄复发，需再次手术治疗。 尿道。有报道在前列腺根治术中，将半覆于前列腺尖部的横纹 ２结果 肌从前列腺小心分离并加以保护，可以减少术后尿失禁的发 本组患者均获得随访，随访３个月～１年者ｔ１例，１—５年 生 。我们体会，在术后早期，即使健全的外括约肌也难以对 者９例，５—１０年者６例，１Ｏ年以上者１１例。疗效优３３例，良４ 新套入的尿道发挥作用，此时尿控主要依赖内约肌，但随着功能 例，术前１例阳萎者，术后无恢复；其余患者术后性功能均正常， 训练，无明显损伤的外括约肌可以逐渐恢复其生理功能。本组 ３７例均无尿失禁。 资料表明，使用钻孔器钻孔只要对位准确，１ｃｍ的口径（成人） ３讨论 。 不会对海绵体血管神经束及外括约肌造成损伤。确切的机制有 尿道拖人术由Ｓｏｌｏｖｏｖ（１９３２年）首创。该方法不需尿道吻 待进一步研究。 合即达到对位目的，操作较为简单，特别适合于难以行尿道吻合 改进后的尿道拖人术有效克服了传统方法中尿道对位仅靠 华北煤炭医学院学报２０１１年ｌ１月第１３卷第６期Ｊ Ｎｏｒｔｈ Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ２０１１ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，１３（６） ・８ｏ１・ 牵引力来维持、易发生尿道移位而影响疗效的缺陷，具有充分切 除瘢痕组织、有效预防术后尿道内感染、术后避免尿扩张且无尿 ｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｓｔｉｃｔｒｕｒｅｓ ａｆｔｅｒ ｆａｉｌｅｄ ｉｎｉｉｔａｌ ｕｒｅｔｈｒｏｐｌａｓ— ｔ）ｒ［Ｊ］．Ｊ ｕｒｏｌ，１９９８，１５９：１８９８ ［５］ 黄安康，陈曾德．经耻骨联合途径治疗复杂性后尿道狭窄［Ｊ］．中 华泌尿外科杂志，１９９１，１２：３２ 道狭窄复发的良好疗效，同时手术操作简单、创伤小、并发症少， 对于腔内手术治疗失败及其他开放手术治疗后的复发病例也有 显著疗效，是治疗外伤性后尿道狭窄的较为理想的开放性手术 方法。 参考文献 ［１］吴阶平．泌尿外科［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，１９９３．９１７— ９２０ ［６］ 张炯，徐佑璋，乔勇，等．经会阴联合切除耻骨下缘治疗后尿 道闭锁［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０ｏｏ，２１：４９７ ［７］ Ｆｅｌｄｍａｎ ＨＡ，Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ Ｉ，Ｈａｔｚｉｃｇｒｉｓｔｏｕ ＤＧ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐｏｔｅｎｃｅ ａｎｄ ｉｔｓ ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ ｐｓｙｃｈｏｓｏｓｅｉａｌ ＣＯｉＴｅｌａｔｅ￥：ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｍａｓｓａｃｈｕｓｅｔｔｅｓ Ｍａｌｅ ａｇｉｎｇ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ｕｒｅｌ，１９９４，１５１：５４ ［８］梅骅．泌尿外科手术学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社， 崎，夏维木，等．提高前列腺癌根治术后尿控能力的 （２０１１一Ｏ８—２２收稿）（王一伊编辑） １９９６．５５６ ［２］周家驹．尿道钻孔器用于外伤性后尿道狭窄与闭锁修复［Ｊ］．中华 泌尿外科杂志，１９８６，７：２４２ ［９］ 刘定益，唐［３］ 周家驹，姬世岚，漆安生．尿道内药物灌注法在后尿道手术的应用 ［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，１９８２，（３）：２６７ 临床研究［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００３，１８：３３８ ［４］Ｗａｄｈｗａ ＳＮ，Ｃｈａｈａｌ Ｒ，Ｈｅｍａｌ ＡＫ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｏｂｌｉｔｅｒａｒｉｖｅ 妇产科腹部手术脂肪液化３８例分析 姚冬子 （江苏省启东市第二人民医院江苏启东２２６２４１） ［关键词］ 妇产科腹部手术脂肪液化 分挤压腹部切口，使切口渗液溢出，并给予微波治疗３０ｍｉｎ，每天 【中图分类号］Ｒ ７１３．１［文献标识码】Ｂ ［文章编号］１００８—６６３３（２０１１）０６—８０１一Ｏ２ ２次。若渗出物较多，则拆除局部缝线，充分清除渗出物，用甲 硝唑冲洗，庆大霉素８万单位局部用药，加压包扎，２～３天换药 １次。术后第５～７天发现切口有渗液者，均应拆除液化部位缝 线，在严格消毒下，清除液化坏死组织后，采用如上治疗。如果 整个手术切口发生液化，则充分清创后，在局部浸润麻醉下行ＩＩ 妇产科腹部手术切１２Ｉ脂肪液化是腹部手术后常见的并发 症，近年来随着妇女肥胖人群的增加、剖宫产率的增高、内科并 发症的增多及高频电刀的普遍应用，腹部手术切口脂肪液化的 发生有明显的增加，从而增加了切口感染的机会，使切口愈合时 期缝合，辅以抗生素及微波治疗。３８例经过上述治疗后均痊愈 出院。 间延长，增加了患者心理及经济负担，也影响了医院病床的周转 ２讨论 率。分析我院３８例妇产科腹部手术切口脂肪液化的诊治体会， ２．１发病原因①肥胖是腹部切口脂肪液化的主要原因，肥胖 制定了有效的预防措施。 患者皮下脂肪血供差，再加上术中对脂肪组织的损伤，使脂肪组 １临床资料 １．１一般资料２００７年３月一２０１０年３月我院妇产科经腹手 织发生缺血、无菌性坏死，产生渗液，影响伤口愈合。②合并糖 尿病、贫血、低蛋白血症等，末梢循环差，再生机制受到破坏，自 身免疫差，抵抗力低下，切口生长速度慢，脂肪液化发生率增高。 ③妊娠水肿、滞产患者手术操作困难，使手术时间延长，切口感 染率增加，且肿胀的脂肪组织术后不易吸收，也是影响切口愈合 的重要因素。④高频电刀加大功率的电凝电切导致高温造成皮 下脂肪组织浅表烧伤以及部分脂肪细胞因热损伤而发生变性、 坏死，术后形成较多渗液…。同时脂肪组织内毛细血管由于热 凝固作用而栓塞，使本身血供差的脂肪组织血供进一步发生障 碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液影响切口的愈 术４ １２０例，发生手术切口脂肪液化３８例，发生率０．９２％。其 中妇科手术１ ００８例，发生切口脂肪液化１２例（１．１９％）；剖宫 产３ １１２例，发生切口脂肪液化２６例（０．８４％）。１２例妇科手术 患者中，广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术２例，子宫切除 术８例，附件切除术２例；合并肥胖５例，合并糖尿病３例，中度 贫血合并术后咳嗽２例；２６例剖宫产患者中，二次剖宫产１４ 例，合并肥胖１３例，妊娠合并糖尿病２例，妊娠水肿４例，中重 度贫血３例，产程延长３例，术后咳嗽４例。３８例患者中手术时 间比同类手术时间延长２０—４０ｍｉｎ有３０例，与同类手术时间相 腹部切口（尤其腹部纵切口）张 当的有８例。术中出血大于４００ｍＬ的有３例，其余术中出血量 合 Ｊ。⑤术后咳嗽使腹压增加，力增大，不利于切口愈合 』。⑥缝合脂肪层骑跨组织过多，缝线 平均为（１６２．３±５４．８）ｍＬ。 １．２临床表现术后切口有淡黄色油样渗出物及血性渗液，内 过密，缝扎过紧，缝扎过松，止血不彻底或缝合时留有死腔均可 导致脂肪液化。⑦术中术后消 混有脂肪滴、积血及坏死组织，切口外观无红、肿，边缘整齐，部 造成脂肪缺血，发生无菌性坏死，碘伏等）进入切口，使脂肪组织破坏、液化。 分切口有硬结。渗出液涂片镜检见红细胞和较多脂肪滴，细菌 毒时消毒液（酒精、培养阴性。５例为术后第３天、２３例为术后第５天开始出现切 ２．２预防措施①积极治疗原发病。糖尿病患者术前积极调 待空腹血糖控制在８．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ以下再行手术。术 口脂肪液化；８例于术后第７天拆线时发现脂肪液化；２例拆线 节血糖水平，控制糖的摄人。合并贫血者，术前纠 出院第３天发现脂肪液化。３８例患者中仅有１４例体温升高，但 中术后严格监测血糖水平，使血红蛋白达９０ Ｌ以上。‘术后加强补血治疗。合并 未超过３８．４℃。３８例均行血常规检查，白细胞计数无明显升 正贫血，上呼吸道感染者，非急诊手术考虑延期，急诊手术术后给予止咳 高。 １．３处理如口服祛痰灵口服液或静滴沐舒坦等。对妊娠水肿 术后第３天腹部切口有黄色水样渗出物时，及时充 化痰治疗，