儿童姓名 儿童身份证号 家庭住址 儿童发育商 是否伴有其他残疾 性别 监护人 姓名 联系 电话 民族 一寸彩色 近 照 □≤25 □≤26-39 □≤40-54 □≤55-75 □视力 □听力 □智力 □言语 □精神 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 户口 □农业户 家庭经济状况 □家庭经济困难 类别 □非农业户 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道） 残联意见 同意申请 审核人： （公章） 年 月 日 县（市、区） 残联意见 同意申请 审核人： （公章） 年 月 日 市残联意见 同意申请 审核人： （公章） 年 月 日 说明：注：此表由残疾儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份县（市）、区残联留存备查，一份交市残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断证明由县（市）、区残联留存备查。
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