养老服务需求评估表
申请人姓名： 评估表编号： 评 估 类 别评 估 次 数上次评估日期：本次评估日期：评估员姓名：
1. 首次评估 2. 复检评估 3. 持续评估
第 次
年 月 日
年 月 日
： ：
《服务申请表资料》
一、个人资料
姓 性 民
名
身份证号码 社保卡号
别 族
文化程度
□文盲 □小学 □高中 □大专
□初中 □本科及以上
出 生 年 月
曾从事职业 婚 姻 状 况
籍
贯
区(县)
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 居(村)委 居(村)委
弄 弄
号 号
室 室
户籍所在地
街(镇) 街(镇)
住宅电话 移动电话
路 路
居住地址
区(县)
邮
编
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区(县)
街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室住宅电话
移动电话
邮
编
二、目前生活状况
经济状况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 □入住养老机构 □私房
居 住 状 况 □与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居 住房性质 □产权房
□租赁房 □廉租房
帮助照料
● 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：
□是 □否 ● 如是，谁帮助照料：
□子女 □配偶□亲友 □其他： □家庭病房 □外出就诊
□社区医院 □习惯就诊的医院：
就医方式
目 录
页
评估表参数项目
一、生活自理能力 ( 主要参数 )
1
二、认知能力 ( 主要参数 )
3
三、情绪行为 ( 主要参数 )
4
四、视觉能力 ( 主要参数 )
5
五、社会生活环境 ( 背景参数 )
6
六、重大疾病 ( 背景参数 )
评估报告
7
一、评估总分计算
8
二、评估员总结
1. 2. 3. 4. 5. 6.
生活自理能力 认知能力 情绪行为 视觉能力 社会生活环境 重大疾病
9
三、养老服务建议
四、现有服务情况 ( 持续评估时填写 )
11
12
五、确认评估报告
13
《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力 （主要参数 ）
程度等级
评估事项
正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分
(1) 口、咀嚼、 进 吞咽等步 食 骤。
使用餐具将 饭菜送入
独 立 完 成。
－
需要协助， 如切碎、搅 拌食物等。
完全需要帮 助。
正常 0 分 － －
中度依赖 3 分 重度依赖 5 分
(2) 个
人
卫
修饰、洗澡 等。
独 立 完 能独立地 成。
在协助下和 完全需要帮 正常 0分轻度依赖 1 分中度依赖 3 分重度依赖 7 分
洗头、梳 适当的时间 助。
头、洗脸、 内，能完成部 刷牙、剃须 分修饰；洗澡 等，洗澡需 需要帮助。 要协助。
生
穿上衣、穿
下衣等。 独 立 完 成。
－
需要协助，在 完全需要帮 适当的时间 助。 内完成部分 穿衣。
正常
0 分 －
3 分 5 分
－
(3) 穿 衣
中度依赖
重度依赖
(4) 如 厕 及 排
泄
如厕、小便、 不 需 协 偶尔失禁， 经常失禁，在 大便等。
完全失禁， 完全需要帮 助。
正常 0 分 轻度依赖
助。
但基本上 能如厕或
很多提示和 协助下尚能
1 分 5 分 10 分
使用便盆。 如厕或使用
便盆。
中度依赖 重度依赖
《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力 （主要参数 ）
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖 重度依赖 判断评分
站立、转移、行 独立完走、上下楼梯 成。等。
借助较小 的外力或 辅助装置 能完成站
借助较大的 外力才能完 成站立、转 移、行走，不
卧床不起， 移动完全 需要帮助。
正常 0 分 轻度依赖 1 分
(5) 移 动
中度依赖 5 分 重度依赖 10 分 立、转移、 能上下楼梯。 行走、上 下 楼 梯
等。
判断评分参考值：
参数项目一 – 评估结论： 1. 评分总和
0 - 3 分
生活自理能力正常
2. 判断等级
生活自理能力轻度依赖
正常 轻度依赖 中度
4 - 9 分
10 - 18 分 生活自理能力中度依赖 19 分或以上 生活自理能力重度依赖
依赖
重度依赖
3. 结论备注
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力 （主要参数）
程度等级
评估事项
正常
对近期
轻度缺失
对近期发
中度缺失
对近期发生
重度缺失
经提示也
判断评分
正常 0 分
(1) 回想近期发 近 生的事情。 期 记 忆
发生的 生的事情 的事情遗 事情记 记忆模糊。 忘，在提示
忆清晰。 下能记起部
分。
不能记起
近期发生 的事情。
轻度缺失 2 分
中度缺失 5 分
重度缺失 10 分
(2) 程 序 记 忆
完成习得的 正 确 完
－
生活技能， 如 成。
穿衣程序、 烧
水泡茶程序
等。
在提示下能
正确完成。
经提示也 不能正确 完成。
正常
0 分 － 5 分
10 分
－
中度缺失
重度缺失
定向力
－
(3) 定 向 能 力
现实导向能 力，对人物、 地点、时间、 空间等的识 别和判断能 力。
正常。
在提示下，能 经提示也 正确说出人 不能正确物、地点、时 说出人物、间、空间等。 地点、时
间、空间 等。 在提示下能 判断错误。 作出判断，表 现为判断迟 缓、不决。
正常
0 分 － 5 分
10 分
－
中度缺失
重度缺失
(4) 对日常生活 判 的内容、时
间、谁人处理 断 等作出判断。
能 正 确 作 出 判 断。
－
正常
0 分 － 5 分
10 分
－
中度缺失
能 力
重度缺失
判断评分参考值： 参数项目二 1. 评分总和
评估结论：
0 - 4 分 5-14 分
认知能力正常 认知能力轻度 缺失
2. 判断等级
正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失
15-29 分 认知能力中度 缺失
30 分或以上 认知能力重度 缺失 3. 结论备注
《评估表参数项目》
参数项目三：情绪行为 （主要参数）
程度等级
评估事项
正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分
对客观事物 的主观态度 (1) 体验是否与
情绪稳 定。
情绪欠稳定， 但尚能被人 理解；
情 实际相符， 绪 能否被常人
理解。
无诱因，情绪 喜怒无常 变化较大。 或毫无反
应。
正常
0 分 2 分
轻度异常
中度异常
6 分 10 分
重度异常
动作行为表 现有否异 (2) 常。
行为正 常。
行
为
偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护。
经常有异常 行为，影响正 常生活，需要 一定监护。
经常有异 正常 常行为，严
轻度异常
重影响正
常生活，完 中度异常 全需要监
重度异常 护。
0 分 2 分 6 分 10 分 (3) 在交流中能 沟 否互相理 通
能 力
解。
理解准 确，表 达 清
晰。
－
需提示才能 交流困难， 听懂、简单表 不能表达 达。 和理解。
正常 －
中度异常 重度异常
0 分 － 1 分 2 分
判断评分参考值：
参数项目三 – 评估结论： 1. 评分总和
0 - 1 分
情绪行为正常 情绪行为轻度异常
2. 判断等级
正常 轻度异常 中度异常
2 - 5 分
6-14
分
情绪行为中度异常
重度异常
15 分或以上 情绪行为重度异常
3. 结论备注
《评估表参数项目》
参数项目四：视觉能力 （主要参数）
程度等级
评估事项
正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分
有否视力障 碍，能否安 (1) 全照顾自 视 己。
在正常 环境下 能安全 照顾自 己。
－
低视力（矫 由于视力障正后），生活 碍，功能完
需要照顾。 全丧失，无
法适应生活
正常
0 分
－ －中度
障碍 5 分重度障碍 10 分
力
环境而安全 照顾自己。
判断评分参考值：
参数项目四 – 评估结论：
1. 评分总和
0 分 －
5 分
视觉能力正常
2. 判断等级
－
视觉能力中度障碍 视觉能力重度障碍
正常
-
中度障碍
重度障碍
10 分
3. 结论备注
《评估表参数项目》
参数项目五：社会生活环境 （背景参数）
(1) 居住、生活情 居 况。 住 情 况
家庭、社会网络 支持情况。
1.1
与子女或 亲戚朋友 同住。
1.2
与配偶同 住。
1.3 独自居 住。
1.4
入住养老机 构。
(2) 家
庭
支
持
2.1 亲属提供 足够的生 活支持（物 质和感 情）。
2.2 亲属提供 些许生活 支持。
2.3 亲属只提 供感情上 的支持。
2.4 很少看望， 没有物质和 感情支持。
(3)
参与社区活动社 情
况。
区 生 活
3.1
经常参加 社区活动。
3.2
较少到社 区走动或 参加活动。
3.3
偶尔到社 区走动或 参加活 动。 4.3 厕所 □独用 □合用 □无 5.3
卫生条件 较差，生 活较不方 便，安全
缺乏保 障。
3.4
从不参加社 区活动。
(4)
住房设施条件。
居 住 条 件
居住环境的卫
生与安全。
4.1 出入无障 碍设施
4.2 室内无障 碍设施 □有
4.4 洗浴设备 □独用 □合用 □无
5.4
居住条件很 差，有明显 居住安全风 险。
□有
□无
□无
(5)
5.1 环境条件符 合老人生活 卫生与安 全。
5.2
卫生条件 陈旧，安全 仍能保障。
安 全 卫 生
《评估表参数项目》
参数项目六：重大疾病 （背景参数）
1. 医生诊断 疾病名称 的疾病 2. 在接受治 疗
3. 结束治疗
医生诊断 在接受治疗 1.1 2.1 3.1 4.1 5.1 6.1 7.1 8.1 9.1 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1 20.1 21.1 22.1 23.1 24.1 25.1 26.1 27.1
1.2 2.2 3.2 4.2 5.2 6.2 7.2 8.2 9.2 10.2 11.2 12.2 13.2 14.2 15.2 16.2 17.2 18.2 19.2 20.2 21.2 22.2 23.2 24.2 25.2 26.2 27.2
结束治疗 1.3 2.3 3.3 4.3 5.3 6.3 7.3 8.3 9.3 10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 19.3 20.3 21.3 22.3 23.3 24.3 25.3 26.3 27.3
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
高血压 老年心力衰竭 冠心病 心律失常 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 肺炎 脑血管意外
10. 帕金森氏症 11. 老年痴呆症 12. 忧郁症 13. 糖尿病 14. 痛风 15. 骨质疏松 16. 肢体骨折 17. 肩周炎 18. 颈椎病 19. 类风湿性关节炎 20. 肝胆疾病 21. 白内障 22. 青光眼
23．视网膜血管性疾病 24. 糖尿病视网膜病变 25. 失聪 26. 肾脏疾病 27. 肿瘤
重 大 疾
病
疾病数量
《评估报告》
评估报告一：参数项目总分计算
参数项目
生活自理能力 认知能力 情绪行为 视觉能力
正常 轻度依赖 中度依赖
0 分 6 分 8 分
正 常 分
0 正常 轻度异常
0 分 1 分 3 分
正常 0 分 -
0 分
评估分值
重度依赖
轻度缺失 分 中度缺失 分 重度缺失
3 中度异常
中度障碍 6 分 重度障碍 50 分
30 分
9 重度异常
5 分
15 分
照料等级评分参考值 评估分数总结
0 - 5 分 6-17 分
正常
轻度
1. 评估总分
日常生活自理能力欠佳， 需要提 供一些帮助。
正 常 18-30 分 中度
轻 度 2. 照料等级
中 度
日常生活自理能力较差， 需要提 供较大帮助。
31 分或以上 重度
重 度
日常生活自理能力很差， 需要提 供很大帮助。
结论备注
《评估报告》
评估报告二：评估员总结（ 参数项目描述 ）
(1) 生活自理
能力
程度等级
□正常 □轻度 □中度 □重度
评
语
(2) 认知能力
程度等级
□正常 □轻度 □中度 □重度
评
语
程度等级
(3) 情绪行为
□正常 □轻度 □中度 □重度
评
语
《评估报告》
评估报告二：评估员总结
（续）
(4) 视觉能力
程度等级
□ 正常 —— □中度 □ 重度
评 语
(5) 社会生活
与环境
居住情况
家庭支持
社区生活
居住条件
安全卫生
(6) 重大疾病
重大疾病
其它疾病
影响自理能
力的情况
《评估报告》
评估报告三：养老服务建议
服务内容
需要
□是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是
频次
每日 每日 每日 每日 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每日 每日 每日 每日
次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□
备注 送餐 上门做餐 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否
洗漱 个人清洁卫生
洗澡 理发 陪诊 购物 康复指导 康复训练 服务建 议（急需 服务请 用“★” 表示）
洗衣 打扫房间
喂食 晨间护理 晚间护理 翻身 排泄监护 帮助服药 褥疮护理 擦浴
卧床老人生 活基础护理
□是 □是 □是 □是 □是 □是
□否 □否 □否 □否 □否 □否
每日 每日 每日 每月 每月 每月
次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□
其它服务
□是 □是
□否 □否
每月 每月
次 必要时□ 次 必要时□
原因：
建议服
□
居家养老 机构养老
务形式
□
《评估报告》
评估报告四：现有服务情况
（持续评估时填写）
照料等级 服务内容
□ 正常 □轻度
□ 中度 频次
□ 重度
原有服务
□有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无
喂食 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无
开始时间
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
是否还需服务 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
送餐
每日 每日 每日 每日 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每日 每月 每月 每月
次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□
上门做餐
洗漱
个人清洁卫生
洗澡 理发 陪诊 购物
康复指导 康复训练
洗衣
打扫房间
晨间护理 晚间护理
卧床老人生
活基础护理
翻身
排泄监护 帮助服药 褥疮护理 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无
每日 每日 每日 每月 每月 每月 每日
次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□ 次 必要时□
擦浴
其它服务
□有 □无 每日 次
必要时□ 年 月 □是□否
建议更改服务形式为
□ 居家养
老 □ 机 构 养
老
原因：
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