“三级质量控制”体系在病案质量管理中的重要作用分析

摘要]作为医疗质量的重要内容之一，病案质量在整个医院管理工作中起着举足轻重的作用，加强病案质量的关键在于过程控制。通过探索建立“三级质量控制”体系，按阶段、分层次进行环节控制， 突出病案质量源头控制，加强流通环节控制，强化终末病案质量检查反馈控制，明确各级病案质量控制的职责，加强人才培养，建立促进机制，层级推进，相互补充，使“三级质量控制”在病案质量管理中发挥重要作用，进而全面提升病案质量。 关键词：三级质量控制；病案管理；重要作用

病案管理是现代医学发展和医院管理以及病案管理发展过程中逐步形成的，病案质量管理是保证医疗质量的一个关键环节。当前， 医疗机构病案的主要作用发生了一些细微变化，即从提高医疗技术和科学研究水平的参考文献，到参与医疗纠纷解决和进行法律监督及医疗保障的文书[1]。随着医疗机构病案作用的变化，病案的质量控制愈显重要。本文通过对病案质量管理中的“三级质量控制”制度进行了分析和探讨，以加强病案质量管理，不断提高质量控制水平，确保病案质量稳步提高。 1建立病案三级质量控制体系

建立“ 三级质量控制”制度，初步构建病案质量管理控制体系，让病案质量管理工作制度化、规范化、常规化，确保病案质量稳步提高。

1.1一级质量控制 科室自查病案质量控制:经过住院医师、上级医师、质量监督员、科主任、办公护士五个环节的自查审签及整理。目的是通过自查审签及整理，确保病案形成期的客观性、及时性、规范性和完整性。 一级质量控制是病案质量控制的基础环节，因为病案形成期的管理是病案质量管理的关键，是源头属基础环节，也是病案质量管理的重点和难点工作。

1.2二级质量控制 病案室回收病案质量控制:患者出院当日，病案室回收各临床科室病案的质量控制。主要方法是检查病案首页填写是否齐全、基本信息是否正确、病案各项常规项是否齐全、各级医师及质量控制医师是否签字、排序装订是否规范等基本情况。二级质量控制是病案质量控制的重要环节，病案回收人员可以减少一般缺陷病案的出科，保证了出科病案的质量基本合格。

1.3三级质量控制 质量管理科运行病历质量控制：一是全面监测运行病历情况，运用网络系统对全院运行电子病案进行监测，发现问题，及时反馈给临床医师，运行病历质量控制可以将病历书写缺陷得以及时控制与纠正，大大提高了病案质量[2]；二是病案审核室，质量控制专家组每天在病案室随机抽取前日各科室不低于20%的病案和所有死亡病案，严格按照《病历书写基本规范》《病案评审标准》的规定，进行深入细致的评审，真正做到对病案的内涵质量检查，并定期反馈检查汇总结果。三级质量控制是病案质量控制的监管环节，对全院运行病历和出院病案进行监管和督导，重点是抓病案质量内涵建设、抓病案质量精细化建设。

2明确各级职责，提高质量控制水平 2.1一级质量控制职责

住院医师要做好书写病历的职责，提高病案书写的能力;上级医师应做到审签住院医师病历的职责，树立签一个名就担一份责的把关意识;质量监督员应按规则履行职责，并进行质量控制人员检查、审签；科主任审签时应对病历进行重点检查，有权、有责任对所审签的病历进行修改；办公依序排列装订。做好三级医师负责制度的落实执行，三级医师质量控制是病案质量控制网络中的关键环节和基础环节[3];结合“ 三级检诊”制度，建立科主任查房专家督导的长效机制并进行评价，不失为抓质量建设切实可行的好方法[4]。各级医护人员应加强法律意识和工作责任感及对病案的重视程度，树立并不断强化病案形成期全过程的质量控制意识，把好源头关，确保病案在离开科室时做到不缺项、不残缺，病案排列次序正确。科室借助每日科务会传达前日自查情况及解决办法，组织常规化的病历书写学习， 并进行科务会议记录，纳入绩效考评内容。临床科室自行推荐副高以上医师担任本科室质量监督员，严格按照《科室质量监督员工作管理规则》 开展质量控制工作。应认真落实工作职责，做好质量控制审签，

配合科主任对病案质量进行分析、整改、教学等，要有会议记录，确保出科病案无缺陷、缺陷病案不出科，推进本科病案质量稳步提升。科主任是一个科室病案质量好坏和能否持续提升的关键，也是科室医疗质量建设的领头军。只有科主任重视病案质量，才能有效促进科室病案质量建设。抓病案质量是一个常态工作应长抓不懈，树立人人讲质量、人人重视安全的工作态度和责任意识。 2.2二级质量控制职责

病案回收人员履行回收合格病案的职责，主要检查病案的基本信息是否准确、各级医师签字是否齐全、病程记录是否规范、辅助检查报告单是否标注、装订排序是否正确及病案是否完整等，把缺陷病案留在科室，由责任医师当日处理完送交病案室， 不得拖延，病案室只对完整病案进行编目管理。每月对各科室病案容易出现的缺陷进行统计报质量管理科。 2.3三级质量控制职责

质量管理科履行运行病历、疑难病案、抽检病案及死亡病案的质量监管职责，通过质量控制专家组对运行病案进行实时监控，逐步将终末病案质量控制前移到运行病历质量控制，把质量控制重心放在运行病历上;参与疑难病案的讨论，对运行中的疑难、危重病案重点监测;对前日出院病案按科室抽取一定比例及所有死亡病案，真正做到对病案的内涵质量检查，每月汇总检查出的问题作为质量例会通报内容， 并对病历书写的薄弱环节进行专题讲座。 对电子病案的实时监控， 实际上是对各科诊疗活动过程的检查， 电子病案质量监控信息反馈系统对临床医师有很强的质量反馈和促进作用[5]。 3加强人才培养

充实质量管理加强临床医师规范书写病历的基本技能，对实习、进修医师书写的病历，带教医师有责任详细审查，并对出现的问题当场讲解，质量监督员协助科主任定期组织病历书写规范的学习和交流。加强对新进人员的培养，要夯实基本技能，能医好病，更能写好病历，牢固树立安全意识和责任意识，自行医开始就养成良好、规范、严谨的从医行为和职业道德。让“ 一级质量控制”成为每一位临床医师的常规工作。

病案管理人员应是具备医学知识、病案管理知识及档案管理知识等的复合型人才;质量控制人员应加强学习，不断提高质检水平，定期组织质量监督员及病案室人员进行病案质量控制相关知识的共同学习。而目前参与质量控制的人员的工作能力和效率仍需提高，要采取走出去学、请进来教的方式，并加强专业人才的引进和培养，持续改进医院病案质量控制工作。 4建立激励机制

提高重视程度每年进行一次全院的病案展评活动，奖优罚劣;每月质量例会通报病案检查情况。建立把病案质量的优劣与科室及其临床医师、病案室人员的职务晋升、培训等直接挂钩的激励机制，各级医师及病案室人员当年病案考核不合格者不能评优评奖、晋升晋职等;结合绩效考评对相关科室及人员进行奖罚，每月在质量例会上通报绩效考评结果， 提高科室及各级人员对病案质量的重视程度。

病案质量是医院整体质量的体现，不是单纯依靠某一个科室或个人所能完成的工作。必须通过“三级质量控制”制度相互补充、相互促进， 不断强化全院参与、全员质量控制的责任意识，努力营造监测为完善、督导提高质量、质量控制促发展的良好氛围，才能有效提高病案质量。

参考文献

[1]杨敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J] .中国医药指南， 2010，13(8):303-304. [2]曾志英，魏春英.病案质量有效干预的探讨[J] .中国病案，2009， 10(2):14-15. [3]陈明.三级医师负责制在病案质量控制中的应用[J] .中国病案， 2011，12(7):16-17.

[4]姬平， 李扬， 刘晓艳， 等.专家督导科主任查房提高三级检诊质量[J] .中国病案，2010，11(4):23-24.

[5]郑琳，杨翔宇，刘克新， 等.电子病案实时监控系统的应用与体会[ J] .中国病案，2013，12(5):32-33.