期请申日
（章）
（章）
中华人民共和国卫生部制
14 -1 -1 附表．
填表说明
1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管 理办法（暂
性）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表 14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表 14-2 服务对象；填写要求同 4.
6. 附表 14-2 法定代理人：医疗机构拥有法人地位者； 只填写其法定代理人的姓名； 医疗
机构若无法人地位， 则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本 医疗机构主要负责人情况。
7. 附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“V”方式填报。 8. 附表 1 4-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到 所列二级科目；
末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科 目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9. 附表 14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备 注栏注明专科
病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈 椎病专科”。
10. 附表 1 4-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11. 附表 14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医 院等卫生机构
中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计 划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、 自负盈亏的服务公司的职工。 “职 工总数”应为“卫生技术人员数” ，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之 和。
12. 附表 14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升， 技术职称与职
务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划 分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入 “行政后勤人员” 中。
13. 附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生” ，“西医医生”、“中药人 员”、
“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员” 及“其他卫技人员”之和。附表 14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤 人员”之和应大于等于附表 14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。
14．附表 14-4--1 具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究 人员”、“教
学人员”中相应项目。 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其 他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射 线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
1 5．附表 14-4-2 管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职 称分类计入“管
理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表 14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生 专业、现从事
科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原 学这些专业， 现从事管理工作的人员。 ．
附表 14-1-2
17．附表 14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子 治疗和传统康复
治疗的人员。
18．附表 14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19．附表14-6凡是在 1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项， 在1994 年9月1 日以后申请新开业的
医疗机构可不填写。
20. 附表 14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的 产妇、住院经
检查无病出院、 末治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常 出院等非病人数。
21. 附表 1 4-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（ 365天 或 366 天）
除所得的商数。
22. 附表 14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 1 2点钟实际占用病床数
（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人 入院后于当晚
12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日 数“一天进行统计，同时亦应
统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人 数各一人。
23. 附表146实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12点钟开放病床数总 和，不论该床
是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）
暂时停用的病床•不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临 时增设的病床。
24. 附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、末产出院，住 院检查无病出院、
未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者） 住院日数的总和。
25. 附表146出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数.
出院人数14-6床位周转次数计算公式：26•附表 出院人数.平均开放病床数 附表14-6床位使用率计算公式：27.实际占用总床日数.实际开放总床日数 平 均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：28.附表14-6上一年全年门诊医疗 费用总数（元）.上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、 药费、检查治疗费等门诊收入。 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
附表29.146上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）.上一年全年出院总人 数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 院日
14-630.附表
出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） .住院者平均住
医疗机构简况14-2 附表
医疗机构名开业日
登记号（医疗机构代码所有制形）中外合资合作）其他）股份）全民）集体）
私人）合伙）股份合作制 隶）直辖市区、省辖市、地区（盟））省、自治区、直辖市） 中央关）乡镇属）省辖市区、地辖市地辖市属）县（旗）
）街道办事处村）其
主管单位名）社）社）内）境外人境外人服务对 医疗机构地 电传邮政编 姓性姓性
出生年专出生年专职职职职最高学最高学 占地面建筑面
建筑面积中业务用房面 资金总万固定资万流动资万 服务方门急住家庭病巡其 床位牙科诊椅备注．
（请在代码下划“V” ）
代码 01、 02、 03、 04、 05、 06、 07、 10、 11、 12、 30、 32、
诊疗科目 预防保健科 全科医疗科 内科 外科 妇科
妇女保健科 儿科 眼科 耳鼻喉科 口腔科
医学检验科 医学影像科
备注
村卫生室个体诊所）
32、 01. X 线诊断专业 32、 05. 超声诊断专业 32、 06. 心电诊断专业
中医科 50、
50、 01. 内科专业
50、 02. 外科专业 50、 10. 骨伤科专业 50、 11. 肛肠科专业 50、 13. 针灸专业 50、 14. 推拿专业 52、 中西结合科
医疗机构诊疗科目申报表
备注：村卫生室个体诊所需同时提供所申报科目的执业人员资格证书和执业证书
职其他技行政后 总数数数技术人员数
助理医住院中医副主任中医主任中医主治中医 住院西医副主任西医主任西医助理医主治西医 中药剂主管中药中药剂主任中药副主任中药 西药剂副主任西药主任西药西药剂主治西药 检验检验副主任检验主任检验主管检验 检人 护护副主任护主管护护主任护护人
中医 西医 中人 西人
放技主管技主任技副主任技技技人 口技主任技主管技副主任技技
技人其中中西医结合医其他技其中：营养助产其他技营
他中一技之中医学
其卫人 其中其他初级卫技其
助理研究研究副研究实习研究研人
附表14-4-2
人员情况（二）
主任中医师副主任中医师主治中医师数量名 教副教讲助教人
住院中医师助理医师名
称数量
12、腹腔镜（手术用）1、伽马刀
大、碎石机）、核磁共振成像仪（MRI 132
主治西医师 普勒成像仪型 助理医师主任西医师 住院西医师 副主任西医师 143、全身CT、彩色多 管主任中药师中药剂士 中药剂师副主任中药师 15、自动生化分析仪（4、头部CT 10万元以上） 17、环氧乙烷消毒设备 6、加速器 主管中药师 -605、钻治疗仪、血液透析机16 仪 理 器 PET 18、500 mA X 7、光机 主任西药师西药剂士副主任西药师 西药剂师主治西药师 人19、刀光机、8800 mA X X 设 ）（、超高速 20 X1000 mA 9、以上 光机CTUFCT 员主任护师护师主管护师 仪21、丫 10 11、体外循环机 副主任护师护士 备 照相机-、眼科准分子激光治疗 其他技术人员其中：高级 中级初级 工 程 技 术 人 员 普
通 无职称人员 高级工程师工程师 助理工程师技术员 设 会计员高级会计师会计师 助理会计师财会人员备 中级职称：高级职称：其他 人员 工人：康复治疗人员： 乡村医生：村卫生员：
仪器设备情况
附表14-5
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。.
上一年度业务工作概况 14-6
附表
实际开放 总床日数 出院平均开放实际 占用总床日数人次 床位数 门诊诊疗人次 急诊诊疗入院 人次 人次 服 务 床位周转出院者 占 出院者平均 数住院日 床位使用家 庭病床 率（% 量 用 次总床日数 出诊人次 （张） 收入 国家拨款 经常性 业务收入 业务专项 补助补助 集资 捐贷款 款 其它 来源 专款拨款 （万 元） 诊门 检查费药品费 收入 分类 （万 元） 手术费 挂号费 诊疗费 其他 检查费药品费 住 院收 入分 类（万 元） 手术费 床位费 诊疗费 其他 人 员 开 支 出 支 药品 设备消耗 品 维修 大型仪 其它 （万 元） 购置离退休人员 经购置购置 基本奖金工资补 贴 费 器折旧 平均 每一 门诊 诊疗 人 次 医疗 费 （元） 平均 每一 出院 者住 院医 疗费 （元） 出院 者平 均每 天住 院医 疗费 （元） □门诊病人管理 □住院病人管理 □药品管理 □病 案首页管理 □医 疗统计 □病房医嘱管理 计算 机 应用 □营养膳食 管□科 研项目管理 理 □后勤 管理. □财 务管理 □人事管理 □其它 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见
附表
14-7
1、《医疗机构校验 申请书》 申请 校验 登记 提交 文件、 证件 ( ) 医疗 机构 申请 校验 意见 上级 主管 部门 签署 意见 2、《医疗机构执业 许可证》副本 3、 医疗机构评审合格 证明 ) ) ( ( 4、财务审计报告 (验证证明) ( ) 法定代理人 年 日 月 年 日月 审查 (调 查核 实）人 口 贝意、 见 日 月 年 签字：
校验结论登记事项
附表14-8
校验 年度校验 日 期： 校验 结果 （划 V） 暂缓 原 因： 1234 5678 年 月 ）暂缓（ 日 ）暂缓至 年 月 日 : 合格（ 、不符合《医疗机构基本标 准》 、评审不合格
、未参加评审 、为内部职工服务的医疗机 构未 经批准擅自对社会开放 、发布非法医疗广告 、使用未经核准的名称 、限期改正期间、违反《条 例》、《细贝V》和卫生部实施《医 疗机 构管理条例》办 其他条款 受 理 （章） （签名） 签字： 审 查意 校验机关 见主 管经办人 领 导意 签字： 见 日 年 月 年 日 月 备注： 医疗机构校验归档、公告情况14-9附录
校验文号 校验日期 办理人签字： 办理人签字： 日期： 日期： 登记文件 证件、资 料归档情 况 月 档案管理人 员签字： 年 日 医疗机构 校验 公告刊登 情况记 录 记录人签 字： 日月年
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