申请单位：主管部门建设单位承建单位（或设备供应商）本年完成投资额计划批准机关及文号项目名称建设单位开户银行承建单位（或设备供应商）开户银行累计完成投资额单项工程建设单位开户账号承建单位（或设备供应商）开户账号预算支出科目配套资金到位金额占项目总投资比率（%）金额单位：元
本年财政累本年财政安排预算数计拨款数财政已对项目累计拨款数主管部门意见：本次申请拨款金额国库支付中心意见：经办人：款项用途本次申请拨款方式通知拨款直接拨款财政部门意见：经办人：科长：负责人： （公章）年 月 日监理公司代表意见：建设单位意见：签名：（公章）年 月 日签名：（公章）年 月 日签名：（公章）年 月 日科长：负责人： （公章）年 月 日 填表人： 联系电话： 审核人： 日期：
注：本申请书填制一式四份。一份建设单位（转交结算中心）；一份主管部门；一份财政部门；一份国库支付中心。
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