综合管理组是按照《二级综合医院评审标准》20x版的要求，20x年11月28日到11月30日,对安岳县第三人民医院进行了现场检查，共检查的医院科室14个，部门19个，病房8个，访谈医院工作人员共141人次，其中：医院领导12人次，管理者23人次，科室主任23人次，医生22人次，护士24人次，药师6人次，医技人员18人次，工程技术人员5人次，访谈患者及家属8人次，现场查看设备设施33台件，查阅病历17份，现将情况反馈如下：
安岳县第三人民医院领导班子及全院职工高度重视等级评审工作，以“评审”为工作抓手，建章立制，以评审标准为指引，逐点梳理，逐点整改，在医院管理中，表现出如下亮点：
1、安岳县第三人民医院在医院党政班子的坚强领导下，坚持社会公益性，以人为本，服务社会，发扬救死扶伤，服务社会的宗旨，积极开展“三好一满意”“优质护理服务”“服务百姓健康行动”等活动，为本区域百姓提供了“安全可靠”“便捷价廉”的卫生服务;
2、医院财务管理规范;财务监督能起到事前、事中和事后的监督，有较为详实、定期的财务分析报告，对持续改进财务管理，有较大帮助;
3、医院病案管理科、质控管理部门对住院病案首页定期管理监督，有整改措施，能够对整改落实情况进行追踪与评价，监管和持续改进有成效;
4、医院重视病员的就医体验，就医环境干净整洁，保洁管理措施有力，监管到位。
本着“以评促建、以评促改”的精神，我们就对亮点不再赘述。下面通报检查中发现的不足和建议：
1、制度建设和人力资源：医院人力资源配置不足，床位设置与工作人员之比未达标;未见住院医生接受规范化培训的制度;医院发文格式前后不一，时间与发文号存在逻辑错误的情况;各类会议记录未分类归档;未见行政后勤人员的医德医风考评档案;财务管理方面：医院从20x年至20x年每百元业务收入的人员支出比例，虽然逐年有所上升，但人员支出在整个支出中的比例偏低，建议逐步提高医务人员的业务支出比例到卫生计生委规定的水平;医院绩效分配方案欠合理，全院分配体系未充分体现院科二级管理，建议绩效分配体系要加大对医院管理层、中层管理人员和年轻住院医生倾斜，提高管理人员和低年资医务人员的积极性，强化执行近期和远期人才战略，加大人才培养力度;
2、应急管理：灾害脆弱性分析不够，未进行分类排序;应急药品大箱储存，不利于分发携带;医院视频监控和消防同时集中设置场所，配置的消防器材和防爆器材不足;建议规范脆弱性分析，梳理应急预案针对性，合理配置应急物资，提高应急处置能力;
3、医疗质量安全和病历管理：病历中的入出院证、知情同意书等有缺项，公布的医生出诊信息与实际情况不符;门诊医生离开诊室无去向说明;门诊诊室未做到一室一患;门诊病员登记本有缺项;门诊病历书写简单;检查申请单书写不符合要求，缺项较多;未按要求在医院显著的地点公示投诉及相关信息，如管理部门、上级部门的电话;入出院结账处的意见箱未按规定开箱，在门诊部未见患者投诉记录;医院的入院证不规范，骨科高值耗材使用知情告知不完善;建议加强二三级质控考核，确保各种医疗文书填写不缺项和漏项;严格按照病历书写规范相关要求，强化培训，严格监督，切实提高病历书写质量;强化“三基三严”培训，减少医疗纠纷隐患;
4、后勤保障和信息化建设：信息科的建设有所滞后，医院缺乏门诊、住院医生工作站，lis、pacs、oa等系统，机房未配置防雷装置;数据无异地容灾备份;消火栓未用密封条加签章作为日常检查的标识，部分安全出口标识没有处于常明状态;医院氧气室没有使用防爆照明，应该使用防爆灯，而是使用的普通照明;总务科对食堂进行有效监管，食品未按规定留样;节能降耗工作缺乏数据收集;设备科对全院设备运行情况没有进行定时巡检;建议进一步加强医院的信息化建设;每年应有固定预算，用于图书馆的建设，以适应卫生事业发展的需要。
以上是管理组反馈的不足和缺陷，由于时间较为短促，评审人员视角的局限性，难免有不全面的地方。最后，希望医院以本次评审活动为契机，在管理上敢于创新，始终将严格制度的执行和监管放在特别重要的位置，进一步强化管理和学科建设，以结构调整为最终着力点，优化人力资源配置，加强精细化管理，以病人为中心，持续改善环节质量，为当地人民提供“优质”、“及时”、“满意”、“价廉”的卫生服务。
医疗药事组(刘文君组长)：
我们医疗药事组，四位专家经过对医院二天的现场评价，共检查了科室20个，访谈人员40人次，检查仪器18台，病历32份。现在我代表医疗药事组，将情况通报如下：
工作亮点：
1、全院职工高度重视本次评审工作，各部门、科室联动较好，科室员工回答问题积极主动;
2、内一科、内三科、外一科病情评估及医患沟通执行较好，患者的满意
度较高;
3、各科室院内会诊，均能在24小时内完成，随机抽查内二科急会诊到位率好;
4、医技及临床科室对危急值报告处置流程比较熟悉，均能较准确的回答;
5、外科在手术方式告知的选择、最后方式的选择上处处为病人着想，并能用形象易懂的语言与病人沟通，指导病人术后康复，得到了受访病人及家属的高度评价;
6、麻醉科医生，在工作极度繁忙的情况下，仍能坚持每月业务学习、疑难病人讨论，不断的提高业务技能;
7、医院高度重视药品管理的持续改进工作，20x年以来持续优化药品目录，阳光采购考核项目中“基本药物”比例、“四川造药物”使用比例等指标均达标;医院的药品目录结构合理，能确保医院提供给患者的药品有效、价廉。
可能医院在工作中还有许多亮点，由于只有二天的时间，难免有疏漏。下面通报存在的问题与建议：
1、部分科室核心医疗制度执行不足，表现在下面几个方面：a、疑难危重病例讨论不及时，记录不规范，不完善，内容不深入，上午在晨报中已经通报了具体的科室;b、死亡病例讨论记录不规范，死亡的时间，未单独列出，参加抢救的相关护理人员未参与讨论，死亡原因讨论欠深入;c、三级医生查房质量有待提高，查房不规范，个别病例仅体现了二级医师查房;d、部分科室危急值处置不当，处置后未记录，病历上未记录，而且转归不清楚，处置后的情况不清楚，有些危急值设置不合理;e、产科的有关质控指标，比如产后出血、围产儿死亡率等没有记录，而且没有分析，不利于监控;f、重大手术审批，医务部门无审核登记记录;建议科室加大核心制度的落实与考核的力度，医院要进一步加强监管，并持续改进。
2、急诊科布局不合理，设备比较简陋，急诊医务人员的专业培训不足，医疗核心制度执行不力，如医院已向科室下达整改通知，但科室无整改记录;
3、医院急诊患者入院制度中，第五条，所有患者入院前，均需要缴纳预交款，我们认为不符合危重患者要“先诊疗、后付费”的原则;
4、急救物品储放的地方不合理，检查中发现，门诊二楼的急救物品放在胃镜室，不能满足急救之需;
5、建议进一步完善门诊预约服务，管理组已经提到;
6、医院应进一步加强麻醉医师的授权管理，加强麻醉效果的追踪及评价，完善“麻醉前镇痛计划”;
7、麻醉机旁应有规范的中文操作程序;
8、建议医院在“高值耗材”的告知书中，附上病人可以选择的材料目录;
9、医院开展的poct项目较少，建议医院开展必要的poct项目，并进行有效的质控管理;
10、医院应对实施临床路径及单病种管理的病种进行疗效、费用、平均住院日、自愿率、患者满意度等方面进行分析与评估，并对退出临床路径的病例，进行原因分析及总结;
11、医院应进一步加强抗菌药物的临床应用管理，完善抗菌药物的临床应用技术支撑体系，比如配备专职的临床药师，开展抗菌药物的临床应用专项点评，设置感染性疾病科，配备感染的专业医师，完善特殊使用级抗菌药物会诊流程，促进抗菌药物的合理使用;
12、尽快建立完善计算机信息系统，使用电子病历、电子处方、电子医嘱，规范门诊处方等;此条管理组也已经通报;
13、药剂科应进一步质量安全管理体系，完善质量与安全管理的指标;定期考核，用质量管理工具开展药事质量管理改进工作;
14、建议在科级层面，建立人员紧急替代方案以确保医疗安全。
以上是我们在现场检查中发现的一些问题，如与事实不符，敬请批评。 护理院感组(赵佛蓉组长)