1、事故日期：_______________
2、事故天气：_______________
3、事故地点：_______________
4、事故形态：□追尾□逆行□倒车□开关车门□违反交通信号□未按照规定让行□其他
5、事故当事人情况
(一)甲方姓名：_______________
联系电话：_______________
驾驶证号：_______________
车辆类型：_______________
机动车牌号：_______________
碰撞部位：_______________
强制保险单号：_______________
承保公司：_______________
事故责任：□全部责任□同等责任□无责任
(二)乙方姓名：_______________
联系电话：_______________
驾驶证号：_______________
车辆类型：_______________
机动车牌号：_______________
碰撞部位：_______________
强制保险单号：_______________
承保公司：_______________
事故责任：□全部责任□同等责任□无责任
6、协商情况：
甲方：_______________
乙方：_______________
日期：_______________